江浙沪地级市如何逆转医疗虹吸?“三明经验”的湖州样本

张英2021-11-09 12:31

(图片来源:受访者供图)

经济兴发网 记者 张英 书店、咖啡厅、花店、迷你KTV……你能想象这是一家医院吗?这些购物中心的商业业态,现在被湖州市中心医院全部集齐了,这里常被人称为是最不像医院的医院,一座会呼吸的花园式医院。它也是湖州市学习“三明经验”,落实政府对公立医院财政投入责任、提升患者体验的重要样本。

湖州市卫健委副主任马建根介绍,湖州市中心医院新院区近20亿元的基础建设、硬件设施、设备全由政府投入,是近年来湖州市加大对公立医院财政投入,加强区域医疗中心建设的表现。

现在,湖州市中心医院是湖州市规模最大的一家三甲综合性医院,为湖州以及周边地区如安徽宣城、江苏吴江等地400多万人提供医疗服务,其中将近20%的患者来自外地。

湖州市中心医院党委书记马建明直言:“我们曾经迷茫过,作为一个地市级的三甲医院,在长三角区域,我们怎样实现高质量发展。但现在在政府支持下,我们找准了方向。”

不仅是市级医院,湖州市整体的医疗体系都在悄然发生变化。

10月21日,在国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》一周后,国家卫健委在浙江湖州召开新闻发布会,介绍湖州市学习推广三明医改经验有关情况。

湖州市在因地制宜落地“三明经验”中的医疗联合体建设、创新分级诊疗方面表现突出。湖州市建了8个县乡医共体、2个城市医联体。2020年湖州市基层就诊率和县域就诊率已经分别达到73.1%和90.5%,逐步建立头疼脑热等在乡镇解决、一般疾病不出县、重大疾病不出省市的分级诊疗格局。

这些成绩背后是基于人事考核制度、配套资金及医保政策的加持,湖州市引入省级医院直接下沉帮扶县级医院、市级医院帮扶乡镇卫生院,强化下级医院的医疗服务能力。

相比于三明市,湖州市推进分级诊疗的动力有其独特之处。

湖州市地处长三角,紧邻上海、杭州、南京等一二线城市,2小时内直达上海,半小时可至杭州。同时,湖州市2020年人均可支配收入约5.2万元,是三明市的1.71倍。以上两个背景,使得湖州市更明显地面临患者外流的压力。

“相对而言,很多老百姓对医疗服务有更高、更多层次的需求,毗邻大城市的区位特点要求我们要引进优质医疗资源、强化本地医院能力去满足老百姓的需求,让一些重大疾病尽量在市内解决,缓解到大城市看病难的问题。”马建根对经济兴发报表示。

在这个意义上,湖州市的实践或许是给江浙沪地区的地级市提供了一个样本,即如何在一个被虹吸的地区留住患者。

县医院与省级医院“结对子”,将原外转最多病种手术量提升4倍

2019年3月,宁建文来到安吉县,任安吉县人民医院院长。他本是浙江大学第一附属医院的急诊科医生,在湖州市卫健委挂职了一年后,恰逢浙一与安吉县人民医院签署五年合作协议,他被下派到安吉,不过编制和工资还是由浙一负责。

“我们省级医院与安吉县人民医院的合作,并不是虹吸,是授人以渔,而非我们从这里捞几条鱼走。”宁建文拿出了2020年安吉县人民医院外转到浙一的病例统计表,显示全年转往浙一病例数在200人左右,病种主要为多发严重创伤、克罗恩病等疑难重症。

对于哪些病人需要转诊,安吉县人民医院建立了筛选机制。宁建文介绍,一是建立了不轻易外转疾病表,里面包括有100多种疾病。同时,通过多学科会诊和远程视频会诊与浙一确认是否具备转诊条件。比如一个克罗恩病大出血患者,安吉常规治疗后缺乏进一步诊疗能力(小肠镜检查),首先通过远程视频会诊系统把患者资料传给浙一消化内科专家,通过会诊后认为符合转诊条件,浙一消化科会准备好病床,便于患者无缝转诊治疗。

外转到浙一的患者在术后病情稳定后,还会再回到安吉县人民医院进行康复治疗。“因为浙一现在要求平均住院日4.9天,还有很多患者在等着入院治疗,及时的双向转诊是解决省级医院病床紧张的一把金钥匙。”

宁建文还强调,面对医共体下属的乡镇医院,安吉县人民医院也不会虹吸他们的病人。

从考核机制上,“浙江省要求医共体牵头医院的门诊增幅不能超过10%,现在反而是下面的乡镇卫生院增长幅度更高,有的院区门诊量能到20%以上的增长。对县级医院的考核也并非根据门诊量,而是考核技术能力,如CMI指数(指基于疾病和手术操作、反映医疗机构整体技术难度的综合评价指标)考核。”

在管理体制上,县乡医共体建立后,县医院与乡镇卫生院执行“一家人、一盘棋、一本账”的管理模式,即人员招聘晋升、财务结算、药物器械采购等都进行统一管理,乡镇卫生院的收支由县级医院统一结算。

“此前,很多乡镇卫生院以提供公共卫生服务为主,现在通过医共体帮扶,恢复了一些医疗功能,但医疗功能目前主要是依赖于县医院的帮扶专家,我们一年有将近2000多人次的专家下沉。”宁建文介绍。

在医保基金上,实行医共体内层层总额包干,即根据安吉县每家医共体辖区内居民人数,按比例分配医保资金总额,每家医共体内部再以同样的方式分配给乡镇卫生院,“超支自付、结余留用”,各级机构为了使自己的医保资金不流失,会主动提高医疗水平和服务能力、把患者留在本地治疗。

要解决县域患者外流问题,强化县级医院本身的专科能力是关键。合作三年以来,安吉县人民医院的专科能力得到了提升。

以胸外科为例,作为曾经外转最多的疾病病种,浙一胸外科专家重点帮扶安吉县人民医院的胸外科学组的能力提升,年手术数量从最初的不足50台提升到2020年的268台,手术的难度级别也有了质的提升,独立的胸外科病房也建立起来了。

在心内科,此前无法进行介入手术,现在已经有两个医疗组8名医生可以上台进行介入手术了。浙一专家每周会有两天到安吉县人民医院,帮助解决疑难手术,讨论疑难病史病例。“很多操作必须上台手把手教,比如说心脏介入手术(尤其是急诊PCI)介入,一开始我们医生做专家的助手,慢慢地开始亲手操作,但是专家要站在身后,万一做不下去了,专家接台协助。最后达到让我们医生自己独立完成的效果。我们合作的目标,就是建立一支带不走的‘浙一专家队伍’”。

除了胸外科、心内科外,安吉县人民医院还强化了甲乳腺科、急诊科和胃肠肝胆外科等科室。这些专科强化并不是盲目的、随机的,而是建立在大数据上的精准选择。宁建文介绍,安吉县的医保大数据系统,可以清晰地分析流出县外的病患人数、病种类型等,基于此,安吉县医院有的放矢地强化了相应科室。

那么,从省级医院角度,是什么样的机制让省级专家愿意下沉到县级医院?其实,背后是人事制度及配套资金的支持。

宁建文表示,从全省层面,浙江省每年对下沉帮扶下级医院的机构和个人进行考核,考核优秀者会有一定的奖励,同时将下沉帮扶任务纳入晋升评定机制,如部分省级医院医生在职称晋升前必须完成下乡任务。受帮扶的县级政府层面,也会从公共预算中拿出部分管理费或专项基金来支持合作计划。

经过两年多的县域医共体建设,安吉县人民医院牵头的医共体2020年医保基金结余4500多万。2021年1-6月,疑难病占比(RW≥2)在全省72家同级医院中的排名第一,病例组合指数(CMI)也从此前全省同级医院的50多名上升到第2名,服务性收入在总收入的占比达到35%左右,医务人员的收入支出占医院总支出的46.7%。

能拔鱼刺的乡镇卫生院耳鼻喉专科

每周三上午,湖州市第一人民医院耳鼻喉科主任徐珏会从市区驱车十多公里来到八里店镇卫生院耳鼻喉科门诊,与该门诊专科医生倪志斌一起会诊病人。在这里,每天有20多位病人前来就医,门诊量是湖州市级医院同科室的1/10-1/20,主要解决鱼刺等异物、鼻出血及外伤的初步诊治,以及常见病多发病的处理。

八里店镇卫生院耳喉鼻专科设立于2019年3月,是徐珏所在的第一人民医院耳鼻喉科帮扶下建立起来的,用了一年时间培训了倪志斌医生及一名专科护士,同时还指导八里店镇卫生院添置了耳镜、喉镜、听力测试仪等30多万的专科设备。

徐珏表示,现在八里店耳鼻喉科的运行已经基本达到了预期。

倪志斌已经能够独立解决门诊常见病、多发病。比如所在区域最常见的卡鱼刺患者,此前由于缺乏专科训练和设备,无法开展救治,需要送到市医院,现在倪志斌已能独立解决90%以上的鱼刺问题,甚至附近其他乡镇的这类患者也会前来就医。“我们这里吃鱼的人很多,第一医院每晚急诊拔鱼刺的特别多,医生都忙不过来。把他培养起来后,现在口咽部、喉咽部的鱼刺他基本都能处理了,也减轻了我们门诊的压力。”徐珏说。

对恶性、急性疾病,徐珏对倪志斌的要求是做到不遗漏,这需要有较强的专科诊断能力。比如急性喉炎,是耳鼻喉科的急症之一,不及时干预就可能有生命危险。病人的特点一般是喉咙痛,全科医生可能将它视作扁桃体发炎,但专科医生借助专业器械很快就能准确鉴别,能够及时转诊至市级医院。

对于倪志斌目前解决不了的慢性疾病,徐珏会在每周三会诊时给予指导。“我们对小倪的要求是做好门诊,而对帮扶的吴兴区人民医院耳鼻喉科则是帮助他们把病房建起来。”徐珏认为,每级医生应该做好各自范围内的事情,不是要求所有医生都达到一样的水平。

除了耳鼻喉科外,八里店镇卫生院还建立了康复科。目前该科室有两名康复治疗师,第一人民医院康复科医生王飞也会每周在此坐诊三天。配备有神经肌肉电刺激、中药熏蒸仪、下肢关节康复器,电动起立床等100多万相关设备。康复科治疗师费莹莹介绍,康复科可以开展运动疗法、作业疗法、物理因子治疗等项目,设立了康复病房,解决脑卒中、颈椎腰腿痛等患者的康复需求。目前每天门诊量有10多人。八里店镇卫生院康复科也会接收第一人民医院下转的病人,下转病人中一年大概能接收10多人。

“通过近三年的传帮带,我们整个康复治疗技术已经达到了跟三甲医院同质化的治疗服务水平。”八里店镇卫生院院长叶青说。

除了强化小专科能力外,通过双向转诊系统,八里店镇卫生院还能帮助患者更快捷地预约专家号和住院床位。叶青介绍,八里店镇卫生院可以预约到第一医院两周内的专家号,比自行挂号增加一周时间,第一医院也专门为下级医院留出了几张床位,方便快速转诊住院。

八里店镇卫生院与湖州市第一人民医院的上述合作,源于湖州市城市医联体建设。由湖州市第一人民医院牵头的医疗保健集团是湖州市两大城市医联体之一,在该集团下有吴兴区人民医院和八里店等6家乡镇卫生院。

“第一人民医院的院长是医联体唯一的法人,负责业务管理和考核,公共卫生、后勤服务等由第一医院统一管理,比如我们医院花钱购买公共卫生服务时,钱是拨到第一医院账户上,他们经过考核后再给我们拨款。但人员任命及编制、财政拨款还是保留原有的,比如争取财政保障还是跟吴兴区卫生健康局协调。”叶青介绍,通过医联体,八里店镇卫生院所在区域的基层就诊率从2018年的65%上升到 2021年的85%。同时,政府的财政拨款也从2018年的1700多万提高到 2020年的2000多万,让八里店镇卫生院的发展更有底气。

从市级医院的角度,帮扶基层卫生院也有其内生的动力。“前有狼后有虎,市级医院是夹心饼干。前面有上海、杭州的大医院,下面的县级医院在不断提升专科能力,现在省级医院已经下到县级医院帮扶了。”一位湖州市级医院工作人员对经济兴发报表示。这位工作人员认为,正是这样的背景下,市级医院对建立城市医联体具有持续的积极性,在医联体内,市级医院向下级医院输血的同时,也能够让下级医院将疑难病例导入市级医院,从而让更多患者留在市内就医。

八里店镇等乡镇卫生院就诊率的提升,医保报销政策的加持也不可忽视。据马建根介绍,在医保报销比例上,湖州市建立了向基层倾斜的机制,村级、乡镇、市县依次递减,如乡镇报销比例大概在90%,市县级医院80%,更好地引导老百姓小病、常见病、多发病在基层就诊。

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